Fobia Social y Ansiedad. Fobicos sociales, Fobias especificas. La timidez, y la verguenza.

Trastorno depresivo, ansiedad social y su prevalencia en trastornos de la conducta alimentaria




Depressive disorder, social anxiety and its prevalence in eating disorders







Rosa Behar A.1, Mónica Barahona I.2, Bernardita Iglesias M.2 y Dunny Casanova Z.3



1 Médico Psiquiatra, Profesora Titular, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso.

2 Médico Residente, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso.

3 Licenciado en Ciencias y Bioestadistico, Profesor Titular del Departamento de Salud Pública, Universidad de Valparaíso.



fuente: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272007000300005&script=sci_arttext






Resumen



Antecedentes: Existe considerable evidencia sobre la comorbilidad entre trastornos de la conducta alimentaria, depresión y fobia social. Objetivo: Comparar la presencia de ansiedad social y depresión y sus prevalencias, en mujeres con y sin patologías alimentarias. Sujetos y Métodos: Se administró una entrevista clínica estructurada, el Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40), el Inventario de Desórdenes Alimentarios (EDI), la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS) y la Escala de Hamilton para Depresión (HDRS) a 54 pacientes que satisficieron los criterios diagnósticos según el DSM-IVpara trastornos de la conducta alimentaria y a 54 estudiantes sin problemas alimentarios. Resultados: Los puntajes de todos los indicadores, incluidas las escalas de comorbilidad, fueron más altos en las pacientes (p < 0,001). La prevalencia de ansiedad social fue significativamente mayor en las pacientes alimentarias (40,7% versus 3,7%) (p < 0,001), particularmente en las anorécticas (66,6%) (p < 0,001) y el 14,8% de las pacientes con patologías alimentarias obtuvo puntajes en los rangos severo o muy severo (p < 0,001). El riesgo de presentar ansiedad social moderada a muy severa en las pacientes alimentarias fue 5,5 veces mayor. La prevalencia de síntomas depresivos fue significativamente mayor en las pacientes alimentarias (18,5% versus 0%) (p < 0,001), especialmente en las anorécticas (66,6%) (p < 0,001) y 18,5% de las pacientes con trastornos alimentarios obtuvo puntajes en el rango severo (p < 0,001). El riesgo de presentar depresión moderada a muy severa en las pacientes alimentarias fue 23,7 veces mayor. Conclusiones: Se confirma la presencia y la prevalencia de trastornos depresivos y de ansiedad social en los desórdenes alimentarios según la evidencia, principalmente en las pacientes portadoras de anorexia nerviosa.



Palabras clave: trastorno alimentario, estudio de prevalencia; enfermedad depresiva.







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Introducción



Existe una contundente evidencia de la coexistencia de trastorno depresivo y fobia social en los pacientes alimentarios que parece jugar un importante papel en su discapacidad social1-7.



Strober y Katz8, señalan que entre 25% y 80% de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) presentan alta prevalencia de depresión en la Escala de Hamilton9. En otro estudio, 40,7% de los pacientes con anorexia nerviosa y 23,6% de aquellos con bulimia nerviosa tuvieron puntajes en rangos moderada o severamente depresivos en dicho instrumento10. La frecuencia de sintomatología compatible con depresión en la anorexia nerviosa varía del 20% al 100%9-13; en bulímicas fluctúa entre 11%14 hasta 100%14-16 y la de un trastorno depresivo mayor entre 30% a 60%17.



Por otra parte, se ha constatado que en la anorexia nerviosa la prevalencia de la fobia social oscila entre 48% y 599618-21. Schwalberg et al 22 encontraron que en pacientes bulímicas, la fobia social era uno de los diagnósticos más frecuentes de acuerdo al DSM-III-R. Aparece en 1/5 de los pacientes con anorexia nerviosa, es 10 veces más frecuente que en el resto de las muestras y en un estudio alemán de pacientes con bulimia nerviosa, se detectó que la mitad de los casos presentaba síntomas que cumplían criterios de fobia social23. Los hallazgos apoyan una transmisión compartida entre los trastornos alimentarios y estas comorbilidades, sin embargo, la naturaleza de esta diátesis permanece desconocida24.



El objetivo de esta investigación es establecer si en mujeres jóvenes se encuentran relacionadas estas patologías, comparando la presencia de depresión y de fobia social, entre portadoras y no portadoras de un TCA.



Material y Métodos



Diseño muestral. Para nuestro objetivo, la comparación de presencia de depresión y de fobia social entre sujetos con y sin trastorno de la conducta alimentaria, la efectuamos mediante un estudio muestral de prevalencia, con preestratifi-cación de estos dos grupos, para asegurar en las muestras, un número adecuado de sujetos de cada grupo.



El tamaño de muestra determinado para este estudio, fue el mayor que se calculó entre los necesarios para encontrar una diferencia significativa al 5%, con potencia del 80%, por el método de Fleiss25, al comparar la prevalencia de cada una de las dos comorbilidades (fobia social y depresión), entre una muestra piloto de 54 mujeres sin TCA y otra de igual número de mujeres con TCA. El mayor tamaño calculado, fue el necesario para obtener una diferencia significativa al comparar la prevalencia de ansiedad social marcada o severa, entre las con y sin TCA. Este tamaño fue de 48 sujetos en cada grupo (Tabla 1). Como ese número era menor que 54, decidimos conservar el de las muestras piloto como tamaño definitivo, ya que satisfacía con creces las necesidades de tamaño para todas las demás comparaciones.









Selección de las muestras



0000a) La muestra del grupo con TCA, se seleccionó al azar y comprendió las 54 primeras pacientes de sexo femenino, que consultaron entre junio de 2004 y agosto de 2005, en el policlínico externo del Hospital del Salvador (Valparaíso), en el Servicio Médico y Dental de Alumnos de la Universidad de Valparaíso, en el Servicio de Atención de Alumnos de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso y en la práctica privada de los autores, todas las cuales satisficieron los criterios diagnósticos para trastornos de la conducta alimentaria según el DSM-IV26, al menos durante un año previo al estudio.



0000b) La muestra del grupo sin TCA, también seleccionada al azar, comprendió las 54 primeras estudiantes universitarias de sexo femenino, contactadas en los locales de estudio de las carreras de Medicina y Odontología de la Universidad de Valparaíso y de la carrera de Terapia Ocu-pacional de la Universidad de Playa Ancha, en junio de 2005. Se excluyeron aquellas que habían presentado antecedentes de una patología alimentaria, o la presentaban al momento de esta investigación.



Procedimientos. A todas las sujetos de las muestras, se les administró una entrevista estructurada confeccionada por los autores y la versión traducida al español y validada de los siguientes instrumentos (Tabla 2): EAT-40 (Test de Actitudes Alimentarias)27, el EDI (Inventario de Desórdenes Alimentarios)28, la LSAS (Escala de Ansiedad Social de Liebowitz) 29,30 y la HDRS (Escala de Hamilton para Depresión)9. Las sujetos en su totalidad respondieron voluntariamente y con consentimiento informado los instrumentos citados. El período de esta investigación se prolongó por el tiempo necesario hasta lograr un tamaño de la muestra adecuado para la exploración. Estos se aplicaron, por una sola vez en cada sujeto para ser contestados en un lapso de aproximadamente 45 minutos en forma individual y durante una única jornada. Las coautoras entrevistadoras (MB y BI) recibieron entrenamiento previo de parte de la autora principal (RB) mediante cursos y seminarios, como parte de su formación en la especialidad de psiquiatría.





1. La entrevista estructurada incluyó los datos de edad, peso actual, talla, peso ideal y preguntas basadas en los criterios diagnósticos del DSM-IV26 para TCA, lo que permitió pesquisar y/o confirmar la presencia de esta patología en los grupos comparativos.

2. El Test de Actitudes Alimentarias (Eating Attitudes Test), EAT-4027.

3. El Inventario de Desórdenes Alimentarios (Eating Disorders Inventory), EDI28. En este análisis no se consideró en su ponderación global un rango de corte y en consecuencia se analizó cada ítem en forma independiente.

4. La Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (Liebowitz Social Anxiety Scale), LSAS29,30.

5. La Escala de Hamilton para Depresión (Hamilton Depression Rating Scale), HDRS9.









Análisis estadístico



a) Descripción de grupos: La descripción de cada grupo, con o sin TCA, se hizo mediante:





• Promedios y desviaciones estándar, para las variables cuantitativas (edad, talla, peso actual, IMC [índice de Masa Corporal], peso ideal, EAT-40, EDI y sus 8 ítems), escala LSAS y escala HDRS.

• Prevalencias de ansiedad social (PASX) y de depresión (PDX) en sus distintos grados, mediante los cuocientes:

•

•

• Estimaciones por intervalo de confianza del 95% [IC95%], para estas prevalencias, usando el método de aproximación cuadrática de Fleiss25.



Nota: Los grados de las escalas de ansiedad social y de depresión, son los detallados en Procedimientos: 5 grados para la primera y 4 para la segunda.





b) Comparación entre grupos:





• Comparaciones de todas las variables cuantitativas: con test t de Student, entre los grupos con y sin TCA.

• Comparaciones de prevalencias entre estos dos grupos, con cálculo de riesgo relativo, uso de test %2 y de proporciones independientes.

• Comparaciones de prevalencias entre cada subgrupo de trastorno alimentario y las sin trastorno, con uso de prueba exacta de Fisher, por tratarse de grupos más pequeños.



Resultados



Las 54 sujetos con TCA se distribuyeron en los trastornos siguientes: 6 anoréxicas restrictivas, cuyo rasgo principal era la disminución de la ingestión alimentaria; 3 anorécticas compulsi-vo-purgativas que recurrían regularmente a "comilonas" y/o purgas durante sus episodios de anorexia; 16 bulímicas purgativas, las cuales además de presentar "comilonas", se inducían regularmente el vómito y/o usaban laxantes, 1 bulímica no purgativa y 28 pacientes con TCA subclínicos (no especificados), que no reunían los requisitos diagnósticos para los síndromes alimentarios completos.



Todas las sujetos del grupo sin TCA eran estudiantes universitarias a niveles bajo y medio. El 68,5% de las integrantes del grupo con TCA poseía también esa educación que, sumada al 5,6% que exhibía una técnica, hacía un 74,1% de educación superior. Las restantes con TCA, se repartían: 18,5% en educación media y sólo un 7,4% con básica. Así, la diferencia en nivel educacional se centró sólo en la educación básica y en esto, ambos grupos no difirieron significativamente. En cuanto a estado civil, también es similar en ambos grupos, siendo la mayoría solteras (90,7% versus 98,2%).



Entre los grupos sin TCA y con TCA no hubo diferencias estadísticamente significativas para peso actual, talla, IMC y peso ideal. Sólo la edad mostró una diferencia significativa (p = 0,02), aunque el promedio era sólo un año superior en las con TCA (Tabla 3). Esta homogeneidad de las variables de base en los dos grupos clínicos, permite suponer que no intervendrán en las diferencias que se puedan establecer para las variables usadas como indicadores de TCA.



Los promedios de todas las variables indicadoras de trastorno alimentario, EAT-40, EDI y sus ítems, fueron muy superiores en el grupo con TCA (p < 0,001), lo que era esperable, puesto que colaboraron a efectuar el diagnóstico clínico de esa patología. Se observó además que las variables que evaluaban comorbilidad, hacían también diferencias estadísticamente significativas en la misma dirección que las anteriores (p < 0,001) (Tabla 3).









La severidad de la depresión, medida por la escala HDRS de Hamilton, fue significativamente mayor en el grupo con TCA que en el sin TCA (p < 0,001), observándose en particular, una pre-valencia de depresión severa de 18,5% (IC 95%: 9,7% a 31,9%) en el primer grupo contra 0 en el segundo (p < 0,001), siendo 23,7 veces mayor el riesgo de depresión moderada a severa en las con TCA que en las sin TCA (Tabla 4).



También, las prevalencias de depresión moderada a severa, observadas en anorécticas, bulímicas y con TCA subclínico, fueron significativamente superiores a las del grupo sin TCA (p < 0,001), con riesgos relativos que disminuían desde 30,8 en anorécticas, a 26,2 en bulímicas y a 19,8 en las con TCA subclínico (Tabla 4).









La severidad de la ansiedad social, medida por la escala LSAS de Liebowitz, fue significativamente mayor en el grupo con TCA que en el sin TCA (40,7% versus 7,4%) (p < 0,001), siendo la prevalencia de ansiedad social severa a muy severa, de 14,8% (IC95%: 7,1% a 27,7%) en el primer grupo, contra 0 en el segundo (p < 0,001), siendo 5,5 veces mayor el riesgo de ansiedad social a cualquier nivel (moderada a muy severa) cuando había TCA que cuando no lo había (Tabla 5).



También, las sin TCA mostraron prevalencia de ansiedad social a cualquier nivel, significativamente menores a las de mujeres anorécticas (p < 0,001), bulímicas (p < 0,001) y con TCA subclínico (p = 0,02), disminuyendo el riesgo relativo de ésta, desde 8,7% en anorécticas, a 6,4% en bulímicas y a 3,9% en las con TCA subclínico (Tabla 5).









Discusión



La prevalencia de "alto rango" de depresión, 25% a 80% en trastornos alimentarios, mencionado por Strober y Katz8, es algo superior a la prevalencia "severa" que estimamos al 95% en este estudio, entre 9,7% y 31,9%. Sin embargo, la prevalencia en rangos moderado a severo en las anorécticas y bulímicas, fue superior a los publicados por Herzog10 (55,5% y 47,1% versus 40,7% y 23,6% respectivamente). Cabe destacar que en nuestras pacientes, el riesgo de desarrollar una depresión moderada a severa fue 23,7 veces mayor que las mujeres sin desórdenes alimentarios.



Rosenvinge y Mouland31, observaron la asociación de peor pronóstico en la anorexia nerviosa cuando el paciente presentaba un trastorno depresivo en el seguimiento, fenómeno que debemos estimar en nuestras pacientes. En los desórdenes alimentarios, la depresión suele manifestarse asociada a la anorexia, el insomnio, la tristeza, el aislamiento, el llanto, la anhedonia, los problemas de autoconcepto, incluyendo la autocrítica que se extiende desde la autoestima hasta la imagen corporal, acompañada de culpa, vergüenza y desesperanza32-36, hecho que análogamente ocurre con las pacientes de este estudio, particularmente reflejado en los altos puntajes alcanzados en los ítems del EDI, tales como insatisfacción corporal y sentimientos de ineficacia personal que expresan distorsión de la silueta corporal minusvalía e inseguridad respectivamente. Al respecto, Edelstein y Yager37 señalan que los síntomas depresivos suelen ser secundarios, ocasionados por la pérdida ponderal y la situación de estrés constante en que viven estas pacientes y que conllevan sentimientos de fracaso, inutilidad e infravaloración.



El hallazgo de prevalencia de fobia social de 40,7% en las pacientes alimentarias coincide con los rangos señalados por varios autores18,21,23. No obstante, nuestras pacientes anorécticas obtuvieron una cifra superior a la encontrada por Steere et al23 (66,6% versus 20%). Se destaca el riesgo 5,5 veces mayor para presentar ansiedad social a moderada a muy severa cuando existía un desorden alimentario. Las manifestaciones centrales de fobia social en los cuadros alimentarios son el temor a las situaciones sociales que impliquen el comer y a que el propio cuerpo sea sometido a escrutinio por los demás, con miedo a hablar, a sonrojarse, a comer o beber en público y a hacer el ridículo, por sentimientos abrumadores de baja autoestima, rechazo a su figura y menosprecio de sí mismas38 -9, rasgos exhibidos por nuestras pacientes en los altos puntajes que obtuvieron en los factores del EDI, tales como conscien-cia interoceptiva; es decir, la falta de capacidad para identificar las propias emociones y sensaciones, y, desconfianza interpersonal, una dificultad para establecer relaciones cercanas. La mejoría del estado mental y el notable restablecimiento del comportamiento social que produce la normalización del peso corporal y de los hábitos alimentarios, contribuyen en gran medida a considerar que dichos síntomas de ansiedad aparecen como consecuencia directa del trastorno alimentario primario40.



De este modo, el sentido de autoestima, la apariencia externa y la vergüenza son las características principales de la ansiedad social presente en los cuadros alimentarios39, pudiendo convertirse en un verdadero obstáculo en la búsqueda de un tratamiento efectivo en estas pacientes40, contexto que el clínico sensible siempre deberá tener presente para lograr un óptimo desenlace evolutivo.



Limitaciones





• El tamaño pequeño de los subgrupos de desórdenes alimentarios restringió la exploración más exhaustiva de subtipos clínicos.

• No se consideró la coexistencia de otras comorbilidades, tanto físicas como psicopatológicas, ni la influencia del tratamiento efectuado.



Implicancias





• Se confirma la presencia de comorbilidad depresiva y de ansiedad social con sus respectivas prevalencias en pacientes con patologías alimentarías, principalmente en las anorécticas

• Su detección debe considerarse rutinariamente en cualquier evaluación médica general, ya que su presencia afecta el manejo terapéutico, curso y pronóstico del trastorno alimentario



Agradecimientos



Los autores agradecen a todas aquellas personas que prestaron su valiosa colaboración en esta investigación, sin la cual no habría podido realizarse.

Biomedicina y Salud. Fuente: http://www.plataformasinc.es/index.php/esl/Noticias/Una-nueva-clasificacion-propone-cuatro-tipos-de-fobia-social-entre-los-adolescentes (Servicio de Informacion y NOticias Cientificas)


Psiquiatría

El trabajo aparece publicado en el ‘Journal of Anxiety Disorders’

Una nueva clasificación propone cuatro tipos de fobia social entre los adolescentes



Un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Elche y la Universidad de Murcia presenta una clasificación inédita de los subtipos de fobia social que se dan en la adolescencia. Hasta ahora, existía cierto consenso sobre la existencia de dos subtipos de este trastorno: la fobia social generalizada y la no generalizada.


La fobia social, también conocida como ‘trastorno de ansiedad social’, se caracteriza por un miedo y ansiedad acusados y persistentes que interfieren de forma importante en la vida de la población que la padece.



Según los expertos, las personas con este trastorno comprenden que sus sensaciones son irracionales. Sin embargo, “sufren una respuesta de ansiedad (que puede alcanzar la intensidad de un auténtico ataque de pánico) y la presencia de conductas de evitación, escape y seguridad (como no mirar a los ojos de los interlocutores o mostrarse poco participativo) ante las situaciones sociales”, explican José Antonio Piqueras y José Olivares, los dos investigadores principales del trabajo.



Los estudios indican que entre un 3% y un 13% de la población puede sufrir a lo largo de su vida fobia social, presentándose con igual frecuencia en hombres y mujeres. Habitualmente comienza en la adolescencia o antes de los 25 años.

Esta timidez exagerada aparece ante una gran variedad de situaciones sociales, como ir a fiestas, participar en actividades o equipos deportivos, usar baños públicos o hablar ante figuras de autoridad como por ejemplo profesores. Los pacientes experimentan una preocupación constante a que los demás les juzguen negativamente.


Categorizar la ansiedad



“La diversidad de situaciones y síntomas de este trastorno ha generado un gran interés en la comunidad científica en relación con la necesidad de diferenciar los distintos aspectos del desorden. Dicho interés se ha centrado especialmente en la utilidad de clasificar la fobia social en distintos subtipos o clases”, explica a SINC Piqueras.



Como la mayoría de los estudios se fundamenta con muestras en personas adultas, en lo que respecta a la población infantil y adolescente, este estudio es “uno de los pocos existentes en el ámbito internacional y posiblemente el primero de estas características realizado en España”, continúa el investigador, “teniendo como objetivo principal la mejora del pronóstico y la selección de los tratamientos específicos más eficaces según el subtipo de fobia social”.



Esta nueva propuesta sigue en sus postulados la nomenclatura del estilo de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), que indica que, para especificar la gravedad de cualquier trastorno psicológico, es recomendable hacerlo refiriéndose al mismo con la terminología ‘leve’, ‘moderado’, y ‘grave’.



La idea se enmarca en el contexto del modelo formulado por Olivares y Caballo (2003) sobre la delimitación de la fobia social, y en el sistema de clasificación empleado desde 1998 por el grupo de investigación que dirige Olivares en la Universidad de Murcia.



Metodología del estudio



Un total de 971 adolescentes españoles con edades comprendidas entre los 14 y los 18 años participaron en este estudio, donde se analizaron mediante un análisis factorial exploratorio las puntuaciones de miedo en 13 situaciones sociales y se realizó un análisis de conglomerados (clusters) a partir de las puntuaciones de los adolescentes en las dimensiones o clases de fobia social generadas por el primer análisis.

Los resultados mostraron dos factores o subtipos de fobia social que se podrían categorizar como ‘ansiedad de interacción’ (miedo a relacionarse o a interaccionar con otros) y ‘ansiedad de actuación’ (miedo a ser observado por otros en cualquier situación social). Mientras, el análisis de clusters reveló cuatro subtipos a partir de los dos tipos de fobia social: fobia social específica, fobia social levemente generalizada, fobia social moderadamente generalizada y fobia social gravemente generalizada.



Posteriormente, las comparaciones en variables psicopatológicas y demográficas mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro subtipos. Se asoció a una mayor gravedad de la fobia social, a una mayor sintomatología ansiosa y a un número superior de otros trastornos psicológicos asociados (depresión, trastornos de ansiedad o personalidad, historia familiar psiquiátrica, etc.).



Este estudio supone un apoyo inicial a una nueva forma de diferenciar los subtipos de la fobia social, la cual se muestra conceptualmente clara y científicam ente respaldada y, sobre todo, clínicamente relevante. Como especifica Piqueras: “Esta nueva propuesta contribuye a mejorar el pronóstico del curso del trastorno, el diseño y la selección de tratamientos específicos en adolescentes españoles con fobia social”.




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Referencia bibliográfica:



Piqueras (José Antonio), Olivares (José), López-Pina (José Antonio), “A new proposal for the subtypes of social phobia in a simple of Spanish adolescents”, Journal of Anxiety Disorders, MAR 2008



Fuente: SINC

Blog

Funcion de la Ansiedad Social en el ser humano (Schlenker y Leary)

La mayor parte de la vida social transcurre entre personas, que se influencian reciprocamente. Gran parte de la vida social consiste en influenciar y en ser influenciado. Sin darnos cuenta, actuamos muchas veces esperando que los otros nos reconozcan por lo que hacemos, ser aprobados por ellos, y que hagan las cosas que nos gustan, por ejemplo, accediendo a nuestros pedidos.

Asi como muchas cosas positivas

requieren de la colaboracion de los otros,

tambien muchas situaciones dolorosas

son resultado de nuestras interacciones con el projimo.

Una de las formas de influir en los otros, es mediante las conductas de autopresentacion. Mediante estas, buscamos manejar la impresion que causamos en los demas.

Sabemos que las reacciones que tengan otras personas dependen, en gran medida, de las reacciones que nosotros le causemos.

Esto hace entendible que la persona desee ejercer el maximo control posible sobre la forma en que se presenta ante los demas. Obviamente, esto no implica que siempre deseemos formar una imagen positiva para el otro.

El si mismo como objeto en la fobia social.

Sabemos que las reacciones que tengan otras personas dependen, en gran medida, de las reacciones que nosotros le causemos


Esto hace entendible que la persona desee ejercer el maximo control posible sobre la forma en que se presenta ante los demas. Obviamente, esto no implica que siempre deseemos formar una imagen positiva para el otro.
Se actuaria entonces para dar una determinada impresion de nosotros mismos a los demas, con el proposito de influirles en algun sentido. Esto hace mas previsibles nuestros intercambios sociales, reduciendo la amenazante incertidumbre.

Pero no siempre experimentamos ansiedad en situaciones sociales. Esto porque no en todas tenemos presion por dar determinada imagen, puede que a veces no nos preocupe, o que la situacion sea de tal naturaleza que, aun importandonos muchisimo, confiemos en nuestros recursos.

Es importante entonces dejar en claro que no es deseable la desaparicion de toda forma de ansiedad, sino de aquella disfuncional, ya que la misma es un componente adaptativamente util. La misma juega un rol funcional al permitirnos reajustar nuestras acciones en un intercambio comunicativo, registrando las expectativas que la otra persona tiene respecto a nosotros.

Fuente: http://ve.lundbeck.com/Argentina/archivos/conf_aap/1919.doc.


Cognición y metacognición en el trastorno de ansiedad

Dr. Eduardo Keegan



Material extractado del Congreso Internacional de Psiquiatría, AAP 2005, Octubre, Buenos Aires, Argentina



La cognición es un conjunto de los procesos y mecanismos que dan lugar al pensamiento, así como los contenidos o productos de estos procesos.

En este sentido, a veces la gente cree que es lo uno y no lo otro, pero en realidad son las dos cosas: tanto los pensamientos mismos como los procesos que dan lugar a los mismos.

O dicho de otro modo, todo aquello por lo cual nosotros conferimos sentido a nuestra realidad, procesamos los datos que nos da nuestro entorno para construir nuestra representación de la realidad.

La premisa básica de los modelos cognitivos es que la conducta de una persona depende de la interpretación de los eventos y no de los eventos en si, porque nadie tiene acceso a este evento en si, sino que forzosamente se ve obligado a darle alguna significación a los mismos



Entonces, respecto al tema de esta presentación (que es una diferencia con el modelo conductual, que fue el primero que hizo una formulación y una terapéutica eficaz de esto en el campo psicología clínica), esas conductas resultantes de la interpretación son un factor importante en el mantenimiento de los trastornos.

En otras palabras, los modelos cognitivos le dan un lugar mediacional a la cognición, no causal como se tiende a cree. Por supuesto es un factor causal, pero lo es de muchos otros.



El modelo beckiano, que es el más estudiado de los modelos cognitivos, sostiene que la ansiedad patológica es acompañada por distorsiones cognitivas.

Esas distorsiones cognitivas son producto de la activación de creencias y supuestos disfuncionales, que están organizados en esquemas.

En general los modelos enfatizan las creencias y los supuestos, que son el contenido cognitivo de los esquemas.

Estos en realidad engloban otros aspectos, como el soporte fisiológico, los aspectos instrumentales de la conducta, los aspectos motivacionales y los aspectos afectivos.

La forma en la que interpretamos la situación determina nuestra respuesta. Si esa forma de interpretar es disfuncional, la respuesta va a ser disfuncional y va a mantener el problema.



Esa es la idea básica.

Entonces, el comportamiento ansioso del paciente, que parece irracional, en realidad es traído por un sistema de creencias y supuestos almacenados en el esquema ansiógeno.

Esto no es una idea nueva. En el siglo XIX la psiquiatría y la psicopatología se han planteado que existen distintas lógicas: una lógica emocional y la lógica racional.

En la psicología tradicional eso se planteo como proceso primario y proceso secundario.

Es decir, la conducta aparentemente irracional característica de la psicopatología en realidad no es irracional sino que está gobernada por otras reglas, que no son las que gobiernan el resto del funcionamiento mental.



En estos modelos la activación del esquema daría lugar a un procesamiento sesgado de la información relevante y esto, que es el postulado teórico, se manifestaría en realidad bajo la forma de aparición de pensamientos automáticos de carácter amenazante. Esto es la aparición de pensamientos de contenido amenazante de daño futuro, de daño potencial (la ansiedad siempre mira hacia le futuro) y se los llama automáticos porque aparecen de forma involuntaria. No son producto de la acción volitiva del paciente, sino que se le imponen.



Entonces lo primero que uno podría decir sobre la cognición en la ansiedad es que se caracteriza por estar poblada de contenidos y amenazas.

Así como en la depresión la característica son los contenidos negativos, en la ansiedad la característica es los contenidos amenazantes.

Como ustedes se darán cuenta, la amenaza siempre representa una mirada hacia el futuro, porque es algo que puede concretarse o no. En cambio, los temas de pérdida en la depresión siempre miran hacia el pasado, porque se ha concretado algo que a resultado en algo que ya no se tiene.



Las personas ansiosas sobreestiman el peligro (esa es una característica cognitiva) y tienden a sobrevalorar la probabilidad del peligro, y también tienden a sobrevalorar la gravedad de las consecuencias derivadas de la materialización del mismo y cuan dañina es la consecuencia. A su vez, subestiman su capacidad de afrontar estos peligros.



La ansiedad puede ser aumentada por el grado de espanto generado por la amenaza y reducida por los factores de rescate percibidos.

Esto es lo que vemos en la agorafobia. Cuando el paciente está acompañado siente que puede ser rescatado del ataque y eso reduce la ansiedad.

La cognición patológica se caracteriza por ser disfuncional, rígida e idiosincrática. Es decir, tiene que cumplir con las tres características, no alcanzando que cumpla con una sola. Uno puede tener una cognición rígida sin ser disfuncional, como por ejemplo la identidad sexual.



Cuando se juntan las tres cosas entonces hablamos de cognición patológica y el ejemplo clásico es el delirio, que es disfuncional porque le trae problemas al paciente, es rígido y es idiosincrático, porque no tiene consenso en la comunidad.

La cognición patológica da lugar a conductas –evitación y/o medidas de seguridad- que se convierte en factores de mantenimiento de esas cogniciones distorsionadas.

Justamente las medidas de seguridad son uno de los aspectos teóricos que más tienen que ver con los modelos metacognitivos.



El papel de la evitación en realidad ha sido postulado hace mucho tiempo. La teoría de Mowrer viene de la década del ’40 y él en realidad es el padre de los modelos conductuales de la ansiedad y de los posteriores modelos cognitivos conductuales.



Lo que plantea esta teoría es muy sencillo. La conducta evitativa en la medida que produce un descenso de la ansiedad se ve reforzada negativamente, porque produce un estímulo adversivo. Entonces el paciente descubre a través de hacer eso que puede reducir un estímulo negativo.

Ahora, en los modelos cognitivos la evitación es conceptualizada distinto, entonces aunque el tratamiento cognitivo conductual, lo conductual tiene más que ver con lo tecnológico que con lo teórico.

Esto quiere decir que a la evitación uno la mira desde un punto de vista cognitivo entre otras cosas lo que impide es la desconfirmación de los temores patológicos, interfiere con la ejecución de la acción deseada y con el desarrollo de habilidades de afrontamiento.



En realidad interfiere por el lado de que si uno evita la situación directamente no ejecuta aquello que es necesario. Por ejemplo, si el fóbico social no entra en la situación social se ahorra quizás una ansiedad importante, que la realidad es que interfiere con aquello que tenía que hacer, que es ir a esa reunión.

Entonces, la evitación cumple otros papeles para estos modelos que son distintos al de meramente reducir la ansiedad. Produce interferencia en otros sectores.

Las medidas de seguridad son acciones que la persona emprende para conjurar el peligro temido. Por absurdo que sea el razonamiento las medidas de seguridad cumplen esa función.

La evitación es la más común pero no es la única medida de seguridad, por eso en general se la separa.



Los ingleses, por ejemplo, por lo general cuando hablan de medidas de seguridad se refieren a todo aquello que no es estrictamente evitación. Las compulsiones en el TOC o la preocupación en el TAC suelen ser medidas de seguridad.

Ahora, las conductas de seguridad traen una serie de problemas. Por ejemplo, pueden exacerbar algunas sensaciones corporales.

Los pacientes con pánico, por ejemplo, muchas veces por tanto intentar controlar la respiración terminan hiperventilando.



Otro problema con las medidas de seguridad es que como no ocurre la catástrofe esto en general es atribuido a ellas. Por ejemplo, en la ciudad de Buenos Aires como no volvieron a morir 200 personas creemos que el plan de seguridad funcionó, cuando en realidad lo que sabemos es que no ha muerto nadie; pero es muy difícil probar que se debe a que se implementó un plan de seguridad.



Esto es lo que les pasa a los pacientes. Como por lo general aplican una medida de seguridad a algo que tiene baja probabilidad de ocurrir, tienden a creer que eso no ha ocurrido porque se tomaron medidas de seguridad.

Por último, las medidas de seguridad pueden contener las situaciones sociales y esto es típico en la fobia social, donde los pacientes una de las medida de seguridad que toman es, por ejemplo, siempre dirigir la conversación con preguntas hacia el otro.



Otra cosa que suelen hacer es escribir los textos de las conversaciones que imaginan que van a tener.

El problema es que esto contamina la situación social, porque le quita toda la espontaneidad.

Si yo intentara escribir todo lo que voy a decir como manera de controlar mi ansiedad respecto a “si me voy a quedar en blanco o no”, primero ustedes se van a morir de aburrimiento, con lo cual la creencia “soy aburrido” va a ser muy fácil de confirmar, en segundo lugar yo no voy a tener la más mínima espontaneidad; y en tercer lugar al tener un texto y tener que aferrarme a eso, voy a tener que estar todo el tiempo chequeando que efectivamente lo estoy haciendo bien.

Entonces la teoría de los esquemas ha sido como un marco general sobre el cual se han desarrollado los modelos específicos para los trastornos de ansiedad.



¿Por qué necesitamos modelos específicos?

Porque no queremos que los modelos cognitivos sean paquetes ni intervenciones yuxtapuestas de modo más o menos pragmático. Lamentablemente mucha gente cree que la terapia cognitiva es esto. Una de las ventajas de tener entrenamiento como terapeuta cognitivo es que uno aprende que no es esto.

Hay mucha gente que lee sobre la terapia cognitiva, ve la descripción de distintas intervenciones y creen que esto es una yuxtaposición.



La realidad es que los buenos tratamientos cognitivos son una secuencia lógica de intervenciones que están guiadas por un modelo psicopatológico, o al menos aspiramos a que eso sea así.

Entonces, los modelos tienen que permitir que uno pueda hacer conceptualizaciones de cada caso de un modo que sea clínicamente relevante. Esto es que haga una diferencia en la clínica, que nuestros tratamientos sean mejores y que hagan que el ajuste del tratamiento a una persona en particular permita un mejor resultado.



Uno siempre como terapeuta declara “yo adapto el tratamiento al paciente”, el tema es que tengamos garantía de que eso efectivamente funcione. Para eso se necesita un modelo psicopatológico que sea específico y poder bajarlo a una conceptualización del caso casi concreto, y tiene que haber reglas acerca de cómo hacer eso.



Entonces como actores comunes tenemos:

- Los ciclos de feedback positivo entre cogniciones, síntomas y conducta.

- Evaluaciones disfuncionales de la situación y de si mismo

- Sesgos cognitivos

- Evitación y medidas de seguridad



Todos los modelos comparten estos elementos comunes, o por lo menos los modelos de esta línea de terapia cognitiva, que es más metacognitiva.



¿Qué crítica le podemos hacer a los primeros modelos cognitivos?

En primer lugar la hipótesis del contenido específico, que no se cumplió.

A partir del modelo de Beck los modelos cognitivos en general asumieron que cada trastorno iba a tener contenidos cognitivos específicos; que si uno miraba los temas de cada trastorno, los mismos iban a ser específicos trastorno por trastorno, y a su vez iban a ser distintos de los temas de las personas normales.



Entonces, la diferencia entre los diferentes trastornos, entre la patología y la normalidad, estaría dada por la presencia de cogniciones disfuncionales que serían características.

Ahora, la investigación posterior reveló que esto no se cumplía. Por ejemplo, la preocupación de los pacientes con TAC no son distintas en contenido a las de las personas normales, excepto aquellas que tienen que ver con la preocupación misma.



Por otro lado, los pensamientos intrusivos de los pacientes con TOC no son distintos en contenido a los de las personas normales.

La mayor parte de la gente tiene pensamientos intrusivos y no son estos como fenómeno lo característico del TOC.

Ese es uno de los problemas que tiene la explicación clásica cognitiva.

Entonces lo que habría que explicar es cuál es la diferencia entre los procesos patológicos y los fenómenos mentales normales. Si todos tenemos pensamientos intrusivos y todos nos preocupamos, ¿cuál es la diferencia entre lo normal, el TAG y el TOC?



Los modelos cognitivos sostienen (esto dicho muy ampliamente) que la diferencia radica en lo que los pacientes piensan acerca de experimentar este tipo de fenómenos cognitivos, la preocupación o las obsesiones.

Como dicen Wells & Matthews, la teoría del esquema sólo considera una estrecha franja de la cognición y desatiende aspectos más amplios tales como los niveles de control de la cognición, la atención y la metacognición”.



En la terapia cognitiva estándar clásica uno cuestiona las creencia del tipo básicas del tipo “soy débil”, “soy vulnerable” en términos absolutamente declarativos.

Wells & Matthews en cambio postulan que en realidad uno llega a estas creencias a través de ciertas rutinas de pensamiento y que es tan importante cambiar el contenido de las creencias, como cambiar el procedimiento por el cual yo llego a esa creencia. En otras palabras, vamos de un enfoque declarativo a un enfoque más procedimental.



En ese procedimiento hay factores atencionales que hay que tener en cuenta. Por ejemplo, el paciente con fobia social tiende a focalizarse en sí mismo y en cómo es su desempeño. La característica es la atención intensa y crónica centrada sobre si misma (esta sería una característica del funcionamiento patológico).

Esto comprende el procesamiento del sí autorreferente (preocupación o rumiación), el monitoreo del peligro y activación de las creencias disfuncionales sobre sí mismo.







¿Qué implicancias clínicas tiene esto?

Que si uno modifica sólo las creencias declarativas podría ser solo efectivo parcialmente, en la medida en que el paciente conserve una rutina de procesamiento que genere patrones de atención y evaluación que den lugar a un conocimiento disfuncional. O al menos no los estaríamos haciendo “blancos” entrando en nuestra intervención.

Según esta lógica, los tratamientos por ende deberían apuntar a modificar los procedimientos –lo que involucra la metacognición- tanto como los contenidos cognitivos.



Modificar el procedimiento podría dar resultados positivos aún cuando no se modificase el contenido, en lo que se llama mindfulness.

Esto es bastante importante, porque es como una revolución de la terapia cognitiva con respecto a esta cuestión.



Es: si la terapia cognitiva funciona porque se modifica el pensamiento en las estructuras cognitivas básicas o más bien funciona porque consigue que las personas se distancien de aquello que piensan y lo consideren un pensamiento y no una realidad.

En ese procedimiento la atención plena o las habilidades de conciencia plena se llama mindfulness, que se puede desarrollar al estilo meditativo y es intensamente practicado ahora.



Conclusiones:



- Los modelos metacognitivos son relativamente recientes, por lo que aún no cuentan con una base empírica suficientemente sólida.

- Son una fuente importante de innovación teórica y clínica.

- Su desarrollo y corroboración podrían dar lugar a un aumento en la eficacia de las intervenciones psicológicas en ansiedad.

- Esta innovación aspira a mejorar los resultados de los tratamientos cognitivo-conductuales, por ejemplo del TAG, comparativamente inferiores a los alcanzados en otros trastornos de ansiedad; o en la durabilidad de los resultados con el TOC, donde las cosas no están todavía donde nos gustaría que estuviesen.

Solemos vincular nuestra autoestima y la valoracion positiva o negativa de nuestro si mismo, a la consecucion de logros materiales o relacionales. Nos exigimos y evaluamos en funcion de estas autoexigencias, olvidandonos de nuestros propios valores. Esta dificultad en reconocer nuestro si mismo constituye muchas veces el obstaculo principal cuando buscamos ser reconocidos por los demas o encontrar nuestros logros.

Podríamos definir la autoestima como la valoracion que hacemos respecto a nosotros mismos. La misma se fundamenta en toda la historia de experiencias que van conformando lo que pensamos y sentimos respecto a nosotros mismos.Por lo tanto, la autoestima no es alo estatico, inmutable en el tiempo, sino que cambia y es modificable mediante nuestras acciones.

Cuando actuamos de una forma que creemos acertada, la autopercepcion que tenemos de nosotros mismos es positiva, nuestra autoestima es positiva. Por el contrario, los juicios negativos acerca de nuestro desempeño -muchas veces fundados en el hecho que no nos desempeñamos correctamente, o en nuestras inhibiciones- hacen que nuestra autostima disminuya.

Muchas veces no son las experiencias que uno va realizando en la interaccion con los otros, sino la cognicion, la representacion que se hace de las mismas, lo que efectivamente va constituyendo la imagen que se tiene respecto a si mismo, una alta una baja autoestima.

http://ansiedadsocial.com.ar/

http://es.wikipedia.org/wiki/Pir%C3%A1mide_de_Maslow



Necesidades fisiológicas
Las necesidades fisiológicas son satisfechas mediante comida, bebidas, sueño, refugio, aire fresco, una temperatura apropiada, etc... Si todas las necesidades humanas dejan de ser satisfechas entonces las necesidades fisiológicas se convierten en la prioridad más alta. Si se le ofrecen a un humano soluciónes para dos necesidades como la necesidad de amor y el hambre, es más probable que el humano escoja primero la segunda necesidad, (la de hambre). Como resultado todos los otros deseos y capacidades pasan a un plano secundario.

Necesidades de seguridad
Cuando las necesidades fisiológicas son satisfechas entonces el ser humano se vuelve hacia las necesidades de seguridad. La seguridad se convierte en el objetivo de principal prioridad sobre otros. Una sociedad tiende a proporcionar esta seguridad a sus miembros. Ejemplos recientes de esa pérdida de seguridad incluyen Somalia y Afganistán. A veces, la necesidad de seguridad sobrepasa a la necesidad de satisfacción fácil de las necesidades fisiológicas, como pasó por ejemplo en los residentes de Kosovo, que eligieron dejar un área insegura para buscar un área segura, contando con el riesgo de tener mayores dificultades para obtener comida. En caso de peligro agudo la seguridad pasa delante de las necesidades fisiológicas.

Necesidades de amor, Necesidades sociales
Debemos resaltar en este apartado que no se puede hacer equivalente el sexo con el amor. Aunque el amor puede expresarse a menudo sexualmente, la sexualidad puede en momentos ser considerada sólo en su base fisiológica.

Necesidades de estima, Necesidad de Ego
Esto se refiere a la valoración de uno mismo otorgada por otras personas.

Necesidades del ser, Necesidades de Autoestima
Es la necesidad instintiva de un ser humano de hacer lo máximo que pueden dar de sí sus habilidades únicas. Maslow lo describe de esta forma: "Un músico deba hacer música, un pintor, pintar, un poeta, escribir, si quiere estar en paz consigo mismo. Un hombre, (o mujer) debe ser lo que puede llegar a ser). Mientras las anteriores necesidades pueden ser completamente satisfechas, ésta necesidad es una fuerza impelente continua.

En estos ultimos conjuntos podemos encontrar entonces aquellas necesidades que mas se vinculan a nuestra necesidad de reconocimiento y afecto en la vida social.

Esta necesidad,entonces, son la base tambien de comportamientos lesivos de la autoestima, comportamietos patologicos. No es dificil encontrar en la necesidad de aprobacion o en el temor al rechazo las bases de lo que configuran problemas de ansiedad social, fobia social, inhibiciones, falta de seguridad, de asertividad, o dependencia emocional. naturalmente, no siempre el otro del cual se espera la aprobacion es una persona concreta. Muchas veces, esta mediatizado, abstraido, en una sobrestimacion de supuestos valores sociales.



VALORANDO NUESTRA AUTOESTIMA

Nuestra autoestima se compone de diferentes facetas de la persona.
Algunas de aquellas dimensiones mas importantes son:


- Las que hacen a nuestro aspecto físico.
- Aquellas vinculadas a nuestra personalidad
- Nuestras relaciones interpersonales y como nos ven los demas.
- El desempeño socia alcanzado.

Es de destacar que cuando se padece de determinadas patologias, como la depresion, uno tiende a verse a si mismo, las cosas que hace, y sus relaciones interpersonals, de forma negativa, sesgada, lo que tambien suele darse cuando la persona tiene baja su autoestima.







Fuentes
http://www.google.com/imgres?imgurl=http://www.gueb.org/xmedia/maslow.jpg&imgrefurl=http://www.gueb.org/motivacion/La-Piramide-de-Maslow&h=368&w=417&sz=33&tbnid=l3k_qVRhQge_tM:&tbnh=110&tbnw=125&prev=/images%3Fq%3Dpiramide%2Bde%2Bmaslow&usg=___-NdQ0lg9anj0Jf6yH1Y-AFa2-o=&ei=KziPSoGuNdWJtgeKr7nOBA&sa=X&oi=image_result&resnum=4&ct=image
http://www.psicologia-online.com/

Tecnicas de Condicionamiento Encubierto



Estrategias de Modelos de Terapias Conductuales y Cognitivas





Habitualmente, se identifica al trabajo clínico cognitivo con la Reestructuración Cognitiva propuesta por Aaron Beck y llevada a cabo con técnicas como la discusión y puesta a prueba de los pensamientos automáticos o la búsqueda de respuestas alternativas y racionales. Sin lugar a dudas, este último constituye uno de los desarrollos más prominentes dentro del enfoque.

No obstante, existen muchos otros procedimientos que pueden calificarse de “cognitivos” de pleno derecho, tal como el entrenamiento en resolución de problemas, el entrenamiento en manejo de la ansiedad, el autocontrol del diálogo interno o el entrenamiento en autoinstrucciones.

Nosotros, elegimos dedicar este pequeño espacio a las denominadas “técnicas de condicionamiento encubierto” o “técnicas de control coverante” desarrolladas principalmente por Joseph Cautela.

Se trata de un conjunto de estrategias de intervención con un mismo denominador; en efecto, en todas ellas se aplican los principios del aprendizaje clásico y operante a las imágenes mentales y representaciones simbólicas, llamadas eventos privados dentro de este contexto conceptual.

De este modo, las técnicas de condicionamiento encubierto son una suerte de bisagra entre los modelos conductuales y cognitivos: aplican los principios del condicionamiento, campo tradicionalmente considerado conductual, a los fenómenos simbólicos, a las representaciones verbales y visuales, elementos propios del terreno cognitivo.



Describimos a continuación, tres de estos procedimientos.



Modelamiento encubierto

Se entrena al paciente en la repetición simbólica de la conducta apropiada mediante un modelo imaginado.

Operativamente, consta de tres etapas. En la primera, la persona imagina un modelo diferente de sí mismo en edad y sexo ejecutando el comportamiento objetivo. En la segunda, imagina un modelo similar a sí mismo en edad y sexo. Por último, en la tercera etapa, se imagina a sí mismo como su propio modelo realizando el comportamiento dificultoso que desea incorporar. Dado que el aprendizaje de nuevos hábitos se efectúa gradualmente, suele aconsejarse que en las fases iniciales se visualice un modelo de manejo, vale decir, a alguien que ejecute el comportamiento cometiendo algunos errores, afrontando la situación con dificultades y superando los obstáculos. Opuestamente, durante etapas más avanzadas del entrenamiento se sugiere la visualización de un modelo de dominio, el cual se muestra idóneo y seguro en su performance.



Por ejemplo, en las fobias a los animales se acostumbra diseñar un tratamiento de técnicas combinadas. En pocas palabras, luego de aplicar una Desensibilización Sistemática “tradicional” apelamos al modelamiento encubierto, el cual arranca con imágenes de una persona diferente de sí misma que entre titubeos y con algo ansiedad logra acercarse y acariciar, por ejemplo, a un perro; se trata aquí de un modelo de manejo en la primera fase del entrenamiento. Más tarde, el paciente visualizará a un sujeto similar a sí mismo que se acerca al perro y lo acaricia con poca o ninguna ansiedad, vemos aquí la segunda fase del entrenamiento y con un modelo de dominio. El último punto consiste en imaginarse a sí mismo realizando la misma acción sin dificultades, tercera fase del entrenamiento y con un modelo de dominio.





Sensibilización encubierta

Consiste en repeticiones imaginadas de la conducta-problema apareada con eventos simbólicos aversivos.



El objetivo es provocar algún grado de inhibición en comportamientos potencialmente dañinos y que el paciente no desea, como por ejemplo, tomar alcohol, fumar, comer compulsivamente o algunas desviaciones sexuales como la pedofilia.

Este procedimiento resulta una suerte de Desensibilización Sistemática a la inversa, ya que lo que se intenta es que el individuo experimente cierto grado de ansiedad frente a esos comportamientos no deseados o patológicos de modo tal que se inhiba la ocurrencia de los mismos.



La técnica está dirigida a alterar las representaciones simbólicas o mediadores de la actividad no deseada, de esa manera, su efectividad depende de que esa conducta posea tales mediadores, es decir, que no estemos frente a una conducta automática.

Generalmente, se la utiliza en adicciones hacia la última fase de tratamiento, cuando se intenta que el paciente adquiera autocontrol ante los entornos que lo puedan llevar a una recaída.

Por ejemplo, a quien padece de alcoholismo se lo induce a imaginar situaciones donde hay gente bebiendo seguidas de otras que él experimente como aversivas, que le den asco o le desagraden mucho. De esa manera, se debilita la apetencia por consumir en contextos similares a los imaginados.



Reforzamiento positivo encubierto

Consiste en el apareamiento de un comportamiento imaginado con un reforzador positivo imaginario a los fines de que ese comportamiento aumente su probabilidad de ocurrencia.



Como primer paso, se entrena al paciente para que imagine una actividad placentera que será usada posteriormente como reforzador positivo. Luego, se establece el apareamiento simbólico: se le pide que imagine que ejecuta la conducta deseada e inmediatamente luego cambie en su mente a la imagen reforzante.

El ejercicio completo, compuesto por varios ensayos, redundará en un aumento del comportamiento deseado que antes se emitía con baja frecuencia. La técnica se recomienda para incrementar comportamientos inhibidos por la ansiedad, postergados por falta de motivación o ausentes en el repertorio del sujeto; también se sugiere para modificar actitudes disfuncionales, incluso como medio para mejorar el autoconcepto.



Por ejemplo, en el caso de un paciente que consulta por ansiedad ante los exámenes, es lo usual diseñar una Desensibilización Sistemática con una jerarquía que lo aproxime gradualmente a la situación temida; así la persona logrará disminuir su ansiedad y podrá rendir.



Ahora bien, si a este procedimiento se lo combina con el Reforzamiento Positivo Encubierto, se la inducirá a imaginar una situación altamente placentera para ella a continuación de cada ítem de la jerarquía. De esta forma, no sólo alcanzamos el decremento de la ansiedad ante los exámenes, sino también la vinculación de dicha situación con sensaciones de placer; esto ayudará a modificar la visión negativa de la misma.





En suma, los procedimientos de condicionamiento encubierto apuntan al cambio afectivo, cognitivo y conductual apoyándose en la idea de que nuestra imaginación es un recurso altamente potente para modificar comportamientos en la realidad.



De hecho, tanto la imaginación como nuestros pensamientos en general son los mediadores entre las situaciones que vivimos día a día y nuestros comportamientos, es en este sentido que modulan nuestras reacciones emocionales y nuestras acciones. En consecuencia, la efectividad de las técnicas citadas se debe en gran medida a su poder para modificar o reestructurar nuestras cogniciones.



Por: Lic. Ariel Minici, Lic. José Dahab y Lic. Carmela Rivadeneira http://www.cognitivoconductual.org/