Fuente: http://ve.lundbeck.com/Argentina/archivos/conf_aap/1919.doc.
Cognición y metacognición en el trastorno de ansiedad
Dr. Eduardo Keegan
Material extractado del Congreso Internacional de Psiquiatría, AAP 2005, Octubre, Buenos Aires, Argentina
La cognición es un conjunto de los procesos y mecanismos que dan lugar al pensamiento, así como los contenidos o productos de estos procesos.
En este sentido, a veces la gente cree que es lo uno y no lo otro, pero en realidad son las dos cosas: tanto los pensamientos mismos como los procesos que dan lugar a los mismos.
O dicho de otro modo, todo aquello por lo cual nosotros conferimos sentido a nuestra realidad, procesamos los datos que nos da nuestro entorno para construir nuestra representación de la realidad.
La premisa básica de los modelos cognitivos es que la conducta de una persona depende de la interpretación de los eventos y no de los eventos en si, porque nadie tiene acceso a este evento en si, sino que forzosamente se ve obligado a darle alguna significación a los mismos
Entonces, respecto al tema de esta presentación (que es una diferencia con el modelo conductual, que fue el primero que hizo una formulación y una terapéutica eficaz de esto en el campo psicología clínica), esas conductas resultantes de la interpretación son un factor importante en el mantenimiento de los trastornos.
En otras palabras, los modelos cognitivos le dan un lugar mediacional a la cognición, no causal como se tiende a cree. Por supuesto es un factor causal, pero lo es de muchos otros.
El modelo beckiano, que es el más estudiado de los modelos cognitivos, sostiene que la ansiedad patológica es acompañada por distorsiones cognitivas.
Esas distorsiones cognitivas son producto de la activación de creencias y supuestos disfuncionales, que están organizados en esquemas.
En general los modelos enfatizan las creencias y los supuestos, que son el contenido cognitivo de los esquemas.
Estos en realidad engloban otros aspectos, como el soporte fisiológico, los aspectos instrumentales de la conducta, los aspectos motivacionales y los aspectos afectivos.
La forma en la que interpretamos la situación determina nuestra respuesta. Si esa forma de interpretar es disfuncional, la respuesta va a ser disfuncional y va a mantener el problema.
Esa es la idea básica.
Entonces, el comportamiento ansioso del paciente, que parece irracional, en realidad es traído por un sistema de creencias y supuestos almacenados en el esquema ansiógeno.
Esto no es una idea nueva. En el siglo XIX la psiquiatría y la psicopatología se han planteado que existen distintas lógicas: una lógica emocional y la lógica racional.
En la psicología tradicional eso se planteo como proceso primario y proceso secundario.
Es decir, la conducta aparentemente irracional característica de la psicopatología en realidad no es irracional sino que está gobernada por otras reglas, que no son las que gobiernan el resto del funcionamiento mental.
En estos modelos la activación del esquema daría lugar a un procesamiento sesgado de la información relevante y esto, que es el postulado teórico, se manifestaría en realidad bajo la forma de aparición de pensamientos automáticos de carácter amenazante. Esto es la aparición de pensamientos de contenido amenazante de daño futuro, de daño potencial (la ansiedad siempre mira hacia le futuro) y se los llama automáticos porque aparecen de forma involuntaria. No son producto de la acción volitiva del paciente, sino que se le imponen.
Entonces lo primero que uno podría decir sobre la cognición en la ansiedad es que se caracteriza por estar poblada de contenidos y amenazas.
Así como en la depresión la característica son los contenidos negativos, en la ansiedad la característica es los contenidos amenazantes.
Como ustedes se darán cuenta, la amenaza siempre representa una mirada hacia el futuro, porque es algo que puede concretarse o no. En cambio, los temas de pérdida en la depresión siempre miran hacia el pasado, porque se ha concretado algo que a resultado en algo que ya no se tiene.
Las personas ansiosas sobreestiman el peligro (esa es una característica cognitiva) y tienden a sobrevalorar la probabilidad del peligro, y también tienden a sobrevalorar la gravedad de las consecuencias derivadas de la materialización del mismo y cuan dañina es la consecuencia. A su vez, subestiman su capacidad de afrontar estos peligros.
La ansiedad puede ser aumentada por el grado de espanto generado por la amenaza y reducida por los factores de rescate percibidos.
Esto es lo que vemos en la agorafobia. Cuando el paciente está acompañado siente que puede ser rescatado del ataque y eso reduce la ansiedad.
La cognición patológica se caracteriza por ser disfuncional, rígida e idiosincrática. Es decir, tiene que cumplir con las tres características, no alcanzando que cumpla con una sola. Uno puede tener una cognición rígida sin ser disfuncional, como por ejemplo la identidad sexual.
Cuando se juntan las tres cosas entonces hablamos de cognición patológica y el ejemplo clásico es el delirio, que es disfuncional porque le trae problemas al paciente, es rígido y es idiosincrático, porque no tiene consenso en la comunidad.
La cognición patológica da lugar a conductas –evitación y/o medidas de seguridad- que se convierte en factores de mantenimiento de esas cogniciones distorsionadas.
Justamente las medidas de seguridad son uno de los aspectos teóricos que más tienen que ver con los modelos metacognitivos.
El papel de la evitación en realidad ha sido postulado hace mucho tiempo. La teoría de Mowrer viene de la década del ’40 y él en realidad es el padre de los modelos conductuales de la ansiedad y de los posteriores modelos cognitivos conductuales.
Lo que plantea esta teoría es muy sencillo. La conducta evitativa en la medida que produce un descenso de la ansiedad se ve reforzada negativamente, porque produce un estímulo adversivo. Entonces el paciente descubre a través de hacer eso que puede reducir un estímulo negativo.
Ahora, en los modelos cognitivos la evitación es conceptualizada distinto, entonces aunque el tratamiento cognitivo conductual, lo conductual tiene más que ver con lo tecnológico que con lo teórico.
Esto quiere decir que a la evitación uno la mira desde un punto de vista cognitivo entre otras cosas lo que impide es la desconfirmación de los temores patológicos, interfiere con la ejecución de la acción deseada y con el desarrollo de habilidades de afrontamiento.
En realidad interfiere por el lado de que si uno evita la situación directamente no ejecuta aquello que es necesario. Por ejemplo, si el fóbico social no entra en la situación social se ahorra quizás una ansiedad importante, que la realidad es que interfiere con aquello que tenía que hacer, que es ir a esa reunión.
Entonces, la evitación cumple otros papeles para estos modelos que son distintos al de meramente reducir la ansiedad. Produce interferencia en otros sectores.
Las medidas de seguridad son acciones que la persona emprende para conjurar el peligro temido. Por absurdo que sea el razonamiento las medidas de seguridad cumplen esa función.
La evitación es la más común pero no es la única medida de seguridad, por eso en general se la separa.
Los ingleses, por ejemplo, por lo general cuando hablan de medidas de seguridad se refieren a todo aquello que no es estrictamente evitación. Las compulsiones en el TOC o la preocupación en el TAC suelen ser medidas de seguridad.
Ahora, las conductas de seguridad traen una serie de problemas. Por ejemplo, pueden exacerbar algunas sensaciones corporales.
Los pacientes con pánico, por ejemplo, muchas veces por tanto intentar controlar la respiración terminan hiperventilando.
Otro problema con las medidas de seguridad es que como no ocurre la catástrofe esto en general es atribuido a ellas. Por ejemplo, en la ciudad de Buenos Aires como no volvieron a morir 200 personas creemos que el plan de seguridad funcionó, cuando en realidad lo que sabemos es que no ha muerto nadie; pero es muy difícil probar que se debe a que se implementó un plan de seguridad.
Esto es lo que les pasa a los pacientes. Como por lo general aplican una medida de seguridad a algo que tiene baja probabilidad de ocurrir, tienden a creer que eso no ha ocurrido porque se tomaron medidas de seguridad.
Por último, las medidas de seguridad pueden contener las situaciones sociales y esto es típico en la fobia social, donde los pacientes una de las medida de seguridad que toman es, por ejemplo, siempre dirigir la conversación con preguntas hacia el otro.
Otra cosa que suelen hacer es escribir los textos de las conversaciones que imaginan que van a tener.
El problema es que esto contamina la situación social, porque le quita toda la espontaneidad.
Si yo intentara escribir todo lo que voy a decir como manera de controlar mi ansiedad respecto a “si me voy a quedar en blanco o no”, primero ustedes se van a morir de aburrimiento, con lo cual la creencia “soy aburrido” va a ser muy fácil de confirmar, en segundo lugar yo no voy a tener la más mínima espontaneidad; y en tercer lugar al tener un texto y tener que aferrarme a eso, voy a tener que estar todo el tiempo chequeando que efectivamente lo estoy haciendo bien.
Entonces la teoría de los esquemas ha sido como un marco general sobre el cual se han desarrollado los modelos específicos para los trastornos de ansiedad.
¿Por qué necesitamos modelos específicos?
Porque no queremos que los modelos cognitivos sean paquetes ni intervenciones yuxtapuestas de modo más o menos pragmático. Lamentablemente mucha gente cree que la terapia cognitiva es esto. Una de las ventajas de tener entrenamiento como terapeuta cognitivo es que uno aprende que no es esto.
Hay mucha gente que lee sobre la terapia cognitiva, ve la descripción de distintas intervenciones y creen que esto es una yuxtaposición.
La realidad es que los buenos tratamientos cognitivos son una secuencia lógica de intervenciones que están guiadas por un modelo psicopatológico, o al menos aspiramos a que eso sea así.
Entonces, los modelos tienen que permitir que uno pueda hacer conceptualizaciones de cada caso de un modo que sea clínicamente relevante. Esto es que haga una diferencia en la clínica, que nuestros tratamientos sean mejores y que hagan que el ajuste del tratamiento a una persona en particular permita un mejor resultado.
Uno siempre como terapeuta declara “yo adapto el tratamiento al paciente”, el tema es que tengamos garantía de que eso efectivamente funcione. Para eso se necesita un modelo psicopatológico que sea específico y poder bajarlo a una conceptualización del caso casi concreto, y tiene que haber reglas acerca de cómo hacer eso.
Entonces como actores comunes tenemos:
- Los ciclos de feedback positivo entre cogniciones, síntomas y conducta.
- Evaluaciones disfuncionales de la situación y de si mismo
- Sesgos cognitivos
- Evitación y medidas de seguridad
Todos los modelos comparten estos elementos comunes, o por lo menos los modelos de esta línea de terapia cognitiva, que es más metacognitiva.
¿Qué crítica le podemos hacer a los primeros modelos cognitivos?
En primer lugar la hipótesis del contenido específico, que no se cumplió.
A partir del modelo de Beck los modelos cognitivos en general asumieron que cada trastorno iba a tener contenidos cognitivos específicos; que si uno miraba los temas de cada trastorno, los mismos iban a ser específicos trastorno por trastorno, y a su vez iban a ser distintos de los temas de las personas normales.
Entonces, la diferencia entre los diferentes trastornos, entre la patología y la normalidad, estaría dada por la presencia de cogniciones disfuncionales que serían características.
Ahora, la investigación posterior reveló que esto no se cumplía. Por ejemplo, la preocupación de los pacientes con TAC no son distintas en contenido a las de las personas normales, excepto aquellas que tienen que ver con la preocupación misma.
Por otro lado, los pensamientos intrusivos de los pacientes con TOC no son distintos en contenido a los de las personas normales.
La mayor parte de la gente tiene pensamientos intrusivos y no son estos como fenómeno lo característico del TOC.
Ese es uno de los problemas que tiene la explicación clásica cognitiva.
Entonces lo que habría que explicar es cuál es la diferencia entre los procesos patológicos y los fenómenos mentales normales. Si todos tenemos pensamientos intrusivos y todos nos preocupamos, ¿cuál es la diferencia entre lo normal, el TAG y el TOC?
Los modelos cognitivos sostienen (esto dicho muy ampliamente) que la diferencia radica en lo que los pacientes piensan acerca de experimentar este tipo de fenómenos cognitivos, la preocupación o las obsesiones.
Como dicen Wells & Matthews, la teoría del esquema sólo considera una estrecha franja de la cognición y desatiende aspectos más amplios tales como los niveles de control de la cognición, la atención y la metacognición”.
En la terapia cognitiva estándar clásica uno cuestiona las creencia del tipo básicas del tipo “soy débil”, “soy vulnerable” en términos absolutamente declarativos.
Wells & Matthews en cambio postulan que en realidad uno llega a estas creencias a través de ciertas rutinas de pensamiento y que es tan importante cambiar el contenido de las creencias, como cambiar el procedimiento por el cual yo llego a esa creencia. En otras palabras, vamos de un enfoque declarativo a un enfoque más procedimental.
En ese procedimiento hay factores atencionales que hay que tener en cuenta. Por ejemplo, el paciente con fobia social tiende a focalizarse en sí mismo y en cómo es su desempeño. La característica es la atención intensa y crónica centrada sobre si misma (esta sería una característica del funcionamiento patológico).
Esto comprende el procesamiento del sí autorreferente (preocupación o rumiación), el monitoreo del peligro y activación de las creencias disfuncionales sobre sí mismo.
¿Qué implicancias clínicas tiene esto?
Que si uno modifica sólo las creencias declarativas podría ser solo efectivo parcialmente, en la medida en que el paciente conserve una rutina de procesamiento que genere patrones de atención y evaluación que den lugar a un conocimiento disfuncional. O al menos no los estaríamos haciendo “blancos” entrando en nuestra intervención.
Según esta lógica, los tratamientos por ende deberían apuntar a modificar los procedimientos –lo que involucra la metacognición- tanto como los contenidos cognitivos.
Modificar el procedimiento podría dar resultados positivos aún cuando no se modificase el contenido, en lo que se llama mindfulness.
Esto es bastante importante, porque es como una revolución de la terapia cognitiva con respecto a esta cuestión.
Es: si la terapia cognitiva funciona porque se modifica el pensamiento en las estructuras cognitivas básicas o más bien funciona porque consigue que las personas se distancien de aquello que piensan y lo consideren un pensamiento y no una realidad.
En ese procedimiento la atención plena o las habilidades de conciencia plena se llama mindfulness, que se puede desarrollar al estilo meditativo y es intensamente practicado ahora.
Conclusiones:
- Los modelos metacognitivos son relativamente recientes, por lo que aún no cuentan con una base empírica suficientemente sólida.
- Son una fuente importante de innovación teórica y clínica.
- Su desarrollo y corroboración podrían dar lugar a un aumento en la eficacia de las intervenciones psicológicas en ansiedad.
- Esta innovación aspira a mejorar los resultados de los tratamientos cognitivo-conductuales, por ejemplo del TAG, comparativamente inferiores a los alcanzados en otros trastornos de ansiedad; o en la durabilidad de los resultados con el TOC, donde las cosas no están todavía donde nos gustaría que estuviesen.
